はじめに
　皮膚がんは体の表面に発生する悪性腫瘍です。従って、その発見は他の悪性腫瘍よりも容易です。職場や地方自治体の行う検診には通常、皮膚がん検診は含まれていません。患者さん自身が皮膚の異常に気付いたり、周囲の人に指摘されたりして医療機関を受診するのが普通です。

　しかし、皮膚の異常に気付いてもよほど進行しない限り自覚症状は伴わないため、がんとは知らずに長期間放置してしまう人がたくさんいます。皮膚がんも内臓のがんと同様に、進行すると他の臓器に転移して生命にかかわる状態に至るので、皮膚がんの大まかな徴候を知り、疑わしい皮膚の異常が少しでも現れた際には早めに専門医を受診することが大切です。

皮膚の構造と機能
　皮膚は成人で約１・６平方mの面積を有する人体最大の臓器であり、外界からの各種刺激から生体を保護しています。その構造は外側から表皮、真皮、皮下組織に分けられます（図１）。また、皮膚付属器として毛器官、脂腺、汗腺、爪などが存在して、それぞれ固有の働きをしています。

　表皮を構成する主な細胞はケラチノサイトと呼ばれる細胞で、表皮の下層で分裂し、分化しながら表層に向かい、最終的に角質細胞となって角層と呼ばれる物理的、化学的刺激に対する強力なバリアを形成します（図２）。古くなった角質細胞は表面から順番にあかとしてはがれ落ちます。

　このほか、表皮にはメラノサイト（色素細胞）、ランゲルハンス細胞、メルケル細胞などが存在します。メラノサイトはメラニン色素を産生する細胞で、産生されたメラニンはケラチノサイトに移行し、皮膚の紫外線防御に重要な役割を果たします。ランゲルハンス細胞は皮膚の免疫応答に、メルケル細胞は触覚に関与する細胞です。

　真皮は主に線維成分からなり、90％を膠原線維（コラーゲン）が占めます。残りは弾性線維や線維間の基質、細胞成分からなります。真皮には適度な弾性と強度があるため、生体を物理的に保護するのに適しており、種々の運動に対しても適応できるようにつくられています。また、皮膚付属器である毛包、脂腺、汗腺なども真皮に存在します（一部は皮下組織に及ぶ）。

　汗腺にはエクリン汗腺とアポクリン汗腺の２種類があります。前者は大量の汗を出すことのできる唯一の器官で、発汗により体温を低下させる機能があります。後者はわきの下、外陰部などいくつかの特定の部位にしか存在せず、哺乳類の芳香腺の退化したものと考えられています。

　皮下組織は大部分が、脂肪細胞と呼ばれる大量の中性脂肪を蓄えた細胞からなります。脂肪の貯蔵所として重要であるとともに、外力に対してはクッションの役割を果たし、また、体温喪失を防いでいます。

皮膚がんの種類
　前述したように皮膚を構成する要素はいくつかに分けられ、これらのほとんどすべての組織から皮膚がんが発生します。がんの種類は発生したもとになる細胞・組織、あるいはそのがんを構成する細胞が正常皮膚のどのような細胞・組織に類似しているかで分類されます。表１に代表的ながんの種類を挙げました。

　皮膚がんには大変多くの種類がありますが、この中で頻度が高く重要なものは、表皮内がん、あるいはその早期病変である日光角化症、ボーエン病と、本来のがんである有棘細胞がん、基底細胞がん、乳房外パジェット病、悪性黒色腫などです。

　表皮内がん、あるいはその早期病変として分類したものは、がん細胞が皮膚の主に表面付近の限られた構造内（基底膜と呼ばれる表皮と真皮の境目となる構造の表皮側）に限局して存在するものです。この状態では転移する可能性はなく、通常は比較的簡単な方法で完治させることができます。

　その他のがんは通常、この境界線を越えて増殖したものか、もともと境界線よりも深部に発生したもので、転移する可能性があります。

　ボーエン病は表皮を構成する主な細胞であるケラチノサイトが悪性化した疾患です。日光角化症も類似した病変ですが、日光の紫外線が原因であるものを指し、ボーエン病と同様に完全に悪性化した細胞からなるものや、その一歩手前の状態と考えられる細胞からなるものも含まれます。

　日光角化症やボーエン病は進行すると腫瘍細胞が表皮から抜け出し、血管やリンパ管といった体液を循環させる管の存在する真皮内に増殖してきます。この状態が有棘細胞がんで、主にリンパ管、まれに血管内に入り込み、リンパ節や臓器などに転移するようになります。

　基底細胞がんは、表皮を構成するケラチノサイトのうち最も下層に存在する基底細胞に類似した細胞からなるがんです。毛包を形成するもとになる細胞が悪性化したものと考えられています。ただし、基底細胞がんの転移は極めてまれです。隆起性皮膚線維肉腫も転移の頻度が少ない腫瘍です。

　乳房外パジェット病はアポクリン汗腺への分化を示した腫瘍細胞が、主として表皮内で増殖する悪性腫瘍です。表皮内にがん細胞が限局するものは転移しませんが、真皮内にまで入り込んでいることもあります。

　悪性黒色腫はいわゆるほくろのがんとして有名です。この腫瘍は表皮内に存在するメラノサイトが悪性化したものです。ほくろのがんと言われていますが、実際にほくろから生じることはまれです。しかし、ほくろに類似した色調を有するためほくろであると思い込む可能性が高いがんです。他の腫瘍に比べて小さいうちから転移しやすい性質があり、死亡率の高い悪性腫瘍です。

皮膚がんの疫学
　皮膚がんの発生数は、いずれの種類においても増加しています。図３は近年行われた全国の医療機関へのアンケート調査の結果です。年々増加している理由として、皮膚がんの好発年齢にある高齢者人口が増加し続けているためと推定されます。

　皮膚がんの発生に大きな影響を与える因子として日光に含まれる紫外線が挙げられます。 もちろん、紫外線とは関係ないがんもありますが、多くの種類の皮膚がんが太陽からの紫外線を浴びることにより発生しやすくなります。

　日光角化症はその名のとおり、紫外線でケラチノサイトの遺伝子が傷つけられることが原因となって発生します。従って、長期間日光にさらされてきた高齢者の顔面、手や指、腕のひじから下の皮膚などに好発します。

　ボーエン病の一部も同様の原因で発生しますが、多くは紫外線とは関係のない体幹（胴体）に発生します。日光角化症よりはやや若い40歳以上の人に好発し、手や外陰部のボーエン病にはイボの原因となるウイルス（ヒト乳頭腫ウイルス）の感染によって生じるものもあります。有棘細胞がんは、古いやけどや外傷などの傷あとからも発生しますが、最も多いのは高齢者の顔面や手、指など日光に長年さらされてきた皮膚からの発生です。基底細胞がんも衣類で覆われている体幹の皮膚に生じることがありますが、やはり長期間日光を浴びた顔面に多く発生します。また、脂腺母斑という頭部に好発する生まれつきのあざから発生することもあります。

　一方、乳房外パジェット病では紫外線は影響しません。やはり高齢者に多く、もともとアポクリン汗腺が分布するわきの下、外陰部、肛門周囲といった特定の部位に発生し、顔面や手などにはほとんど生じません。

　悪性黒色腫も紫外線の関与が比較的少ない悪性腫瘍です。好発部位には人種差があり、日本人では手足や爪に発生するタイプが最も多く、特に足の裏と爪に発生する頻度が高いのです。しかし、紫外線も発生に影響を与えることは確かです。高齢者の顔面に発生するタイプもあり、顔のしみだからといって安心はできません。また、これまでに述べた他のがんに比べ若い年齢から発生します。小児期における発生はまれですが、思春期以降は少なくなく、30歳代、40歳代がかなり多いのが特徴です。

紫外線と皮膚がん
　ここに挙げた代表的ながんの中で乳房外パジェット病以外は、すべて大なり小なり日光に含まれる紫外線ががんの発生に関与します。皮膚を紫外線から防御する能力と浴びた紫外線の強さ、量、さらされた期間などが、皮膚がんになりやすいかどうかを左右する要因となります。皮膚には紫外線から細胞を保護するメラニン色素がありますが、この色素の少ない白人は紫外線関連の皮膚がんになりやすく、色素を大量にもつ黒人では皮膚がんの頻度は少なくなります。日本人などの黄色人種はこの中間です。また、同じ白人でも本来の国土に住んでいる人よりも、赤道に近い日差しの強い地域に移住した人の方が皮膚がんになりやすいことも知られています。

　紫外線から防御する能力は生まれつきの皮膚の色ばかりでなく、紫外線を浴びた後の皮膚の反応も関係します。米国の皮膚科医フィッツパトリックは、皮膚色と紫外線に対する反応性から皮膚のタイプを６型に分類しました（表２）。�T型は白人の皮膚で、型は黒人です。日本人の皮膚のタイプは�U〜�W型に含まれます。この中で、皮膚がんになりやすいのは�T、�U型に属する色の白い人です。

皮膚がんの診断
　皮膚がんは目に見える部位にできるので、皮膚科専門医であれば多くの場合、病変部の観察と触診で診断できます。他の疾患との識別が必要な場合にはダーモスコープという皮膚病変観察用の画像拡大装置を用います。一部のがんを除き、本格的な治療を開始する前に診断を確定するために、局所麻酔した上で病変を部分的に小さく切除して、顕微鏡でがん細胞の有無を調べるのが一般的です。これを生検といいます。

　小型の病変では初めから全部切除して調べる場合もあります。また、大きな病変や皮膚の深いところに存在する病変ではＣＴ（コンピューター断層撮影装置）やＭＲＩ（磁気共鳴画像装置）などの検査でがんの深部への広がりを調べます。転移しやすいがんでは、このほかにガリウムシンチグラフィーやＦＤＧ―ＰＥＴ検査などで皮膚以外の臓器に転移がないか調べますが、ＦＤＧ―ＰＥＴ検査は保険適用がごく一部のがんに限られています。

　前述したように、皮膚がんの診断には病変部の視診が重要です。皮膚がんにはがんの種類によってそれぞれ特徴的な臨床像があり、これを知っておくことで、一般の人でも早期発見が可能になります。自覚症状がなくても、皮膚病変があれば、がんの疑いを抱くことができるでしょう。

　一般に、ある程度進行した皮膚がんは基本的にしこりを形成します。皮膚表面から突出したしこりの場合もあれば、表面にはあまり突出せず、皮膚の中にしこりを形成する場合もあります。後者の場合にも表面はただれたり崩れたりしていることが多いのですが、手で触ってみることでしこりがあることが分かります。表１に示した皮膚がんの中には、皮膚の表面には変化がなく、触ってみて初めてしこりがあることが分かるものもあります。しかし、そのような皮膚がんは少なく、この項で説明した代表的な皮膚がんはいずれも皮膚の表面付近から発生し、皮膚表面の変化を伴います。

　これらの進行したがんに対して、表皮内がん、あるいはその早期病変として分類される疾患は、しこりよりも、むしろ平面的な病変として現れることが多く、色調や皮膚表面の性状の違いが主な症状です。従って、腫瘍として認識されにくく、湿疹、たむし、しみなどとして治療され、しこりが形成されるまで適切に処置されないことも少なくありません。

　日光角化症の症状
　顔面、耳介、頭部、手、指、腕など長期間日光にさらされた皮膚に発生します。表面が角層の変化を反映してざらついていたり、かさかさしており、赤みのある、あるいは赤茶色の病変です。角質が厚く堆積して角のように突出する場合もあります（図４）。通常は単発ですが、顔面などに多発することもあります。単なるしみやいぼとして認識されやすいのですが、赤みのある点で異なります。一般に、かゆみや痛みなどの自覚症状はありません。

　ボーエン病の症状
　日光角化症と類似した症状が出ますが、日光に当たらない体幹に多く発生します。衣類で覆われた部位に発生した場合には、周囲の皮膚に色素が少ないので、赤みや色素沈着、逆に色素が少なくなって白くなった様子が顕著に現れます。大きさは日光角化症よりも大型の場合が多く、通常、受診時の径は数に及びます（図５）。日光角化症と同様に、一般にかゆみや痛みなどの自覚症状はありません。

　有棘細胞がんの症状
　日光角化症と同様に長期間日光にさらされた皮膚に最も多く発生します。そのほかにも熱傷や外傷などの傷あと、放射線治療を受けた皮膚、長期間治癒しない傷などから数年〜数十年経過したのちに発生することがあります。表面は角質が堆積したり、あるいは逆に皮膚が崩れ落ちてただれたようになったしこりを形成します（図６）。表面の皮膚が崩れ落ちた場合には２次的に細菌感染を生じ、悪臭を放ったり、転移を生じなくてもリンパ節がはれたりします。表面がただれるとガーゼなどが貼り付いてはがすときに軽い痛みを訴える場合もありますが、多くはかなり進行するまで無症状です。

　基底細胞がんの症状
　有棘細胞がんと同様に長期間日光にさらされた皮膚に最も多く発生しますが、その他の部位の発生も少なくありません。基本的には黒色調のしこりを形成します。大きくなると黒いしこりがいくつも集まったように見えてきますが、このころになると中央部は崩れて黒色調が失われることがあります。しかし、辺縁部をみると黒いしこりが並んで配列しています（図７）。ほとんど平たんで大きなしこりにならないものもあります。この場合にも、辺縁に黒い小さなしこりがみられます。転移することは極めて例外的です。また、まれに黒くないものもあります。

　乳房外パジェット病の症状
　皮膚病変はボーエン病など表皮内がんに類似した平面的な病変として始まり、そのまま拡大して比較的広い面積を占めるようになります。表面は角層の異常を反映してかさかさしたり、湿潤したり、あるいはただれたりしやすくなります。色調もボーエン病や日光角化症と同様に基本的には赤みを帯びています（図８）。色素の異常も伴うことが多く、周囲よりも褐色調が強かったり、逆に白かったりします。好発部位は外陰部でときに肛門周囲やわきの下にもできます。進行すると病変内にしこりを生じ転移するようになります。 　また、肛門周囲に発生したものは肛門がんや直腸がんが既に存在し、そこからがん細胞が皮膚の表面をはうように広がったものである可能性もあります。この場合には皮膚病変は表皮内がんであっても、予後は原因となったがんの進行度によります。自分では気付きにくい部位に発生すること、いんきんたむしや湿疹などと勘違いされやすいこと、外陰部に好発するため他人に見せるのを恥ずかしがるなどの理由で医療機関への受診がとかく遅れがちになるがんです。

　悪性黒色腫の症状
　初期は黒いしみとして始まり、これが広がるとやがて進行して内部にしこりやただれを生じるものと、初めから黒いしこりを呈するものとがあります。日本人に最も多い足の裏や爪に生じるタイプは前者です（図９）。また、紫外線の影響で顔面に発生するタイプも同様の経過をたどります（図10）。

　爪に発生するものは多くの場合、爪の製造工場である爪母という爪の基部で、爪の裏側にある組織に発生します。すると、この部分で作られた爪にメラニン色素が多く入り込むため、爪に黒い縦の線ができます。この状態を爪甲色素線条と呼びます。

　爪甲色素線条は悪性黒色腫以外の疾患、特に爪母のほくろによっても生じ、むしろその方が多いのですが、悪性黒色腫であった場合には、色素線条の幅が次第に拡大し、爪の周囲の皮膚に及んだり、爪の変形や破壊が起こったりしてきます。

　悪性黒色腫はその色調からほくろやしみと誤解されがちです。欧米では悪性黒色腫をほくろと識別するため、ＡＢＣＤルール（表３）を示し、該当する人は医療機関を受診するように呼び掛けています。

皮膚がんの予防
　ヒトに発生する多くのがんは予防することが困難ですが、皮膚がんでは太陽光線に含まれる紫外線が誘因となるものが多いため、紫外線を防ぐことが予防法として重要です。人間が生涯に浴びる紫外線の50％以上は18歳までに浴びるといわれています。従って、子供のころから日焼け止めや帽子を使用し、日差しを避ける習慣を身に付けることが大切です。頭髪が薄くなった男性では頭部に表皮内がんが多発することがあり、大人になってから浴びた紫外線も十分にがんの発生につながることを裏付けています。紫外線は生涯継続して防ぐ必要があるわけです。

皮膚がんの治療
　皮膚がんの治療には手術療法、化学療法、放射線療法、免疫療法、レーザー療法、凍結療法、光線力学療法など多彩な治療法があります。これらの中で最も信頼性の高い治療として、多くの皮膚がんに手術療法が標準的に行われます。手術では、がんの種類に応じて、周囲の正常に見える皮膚をある程度含めて切除します。特に乳房外パジェット病と悪性黒色腫の病巣辺縁部では表皮の中にわずかな数のがん細胞しか存在しないことが多く、皮膚の外観はほとんど変化がありませんが、完全にがん病巣を摘出するには、他のがんよりも広範囲に皮膚を切除する必要があります。

　内臓のがんの手術と異なり、皮膚がんを切除した後には皮膚の欠損が生じます。小さな欠損は切り口を縫合することが可能ですが、欠損部の面積が広いと直接縫合することは困難です。このような場合には他の部位の皮膚を採取して欠損部に移植したり、欠損部周辺の皮膚をパズルのようにうまく移動させたりして修復します。顔面発生例が多い皮膚がんは、整容的に優れた後者の手術が選択されることが多く、眼瞼、口唇の場合はその機能も再建するため、より複雑な術式になります。

　悪性黒色腫のように転移の頻度が高い腫瘍は手術療法に、術後の補助療法として化学療法を加えます。また、がん細胞が最初に転移するリンパ節を探し出し、これを摘出して転移の有無を検査する方法も行われます（センチネルリンパ節生検＝詳細は「健康通信倶楽部」２号、22―23を参照）。

　進行がんでは、手術療法、化学療法のほか、さらに放射線療法なども加えた集学的治療を行います。

　表皮内がん、あるいはその早期病変は手術療法以外の治療が選択される機会も多くなります。特に顔面に多発した日光角化症などではすべてを手術することが難しいため、抗がん剤の外用薬、レーザー療法、凍結療法などを適宜組み合わせて治療します。整容面を重視したこれらの治療は、再発の可能性があるので、ある程度熟練した技術が必要になります。

おわりに
　皮膚はひとつの臓器とみなされますが、そこから発生するがんの種類は実に多彩です。しかし、頻度の多い重要ながんに的を絞れば、皮膚表面に変化が現れるものがほとんどで、早期に自ら気付くのは難しいことではありません。従って、表皮内がんのようにほぼ確実に治癒させうる状態での発見が望まれます。皮膚がんは顔面や手の甲に最も多く発生するため、家族や知人でも異常に気付く場合が多いものです。本項を読まれた方は自らの皮膚の点検ばかりでなく、家族や知人の顔もよく観察して、疑わしい病変があった場合には皮膚科専門医への受診を勧めてください。

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