必要事項をすべてご記入ください。写真は確認画面で選択できます。

ご応募できるのは、2歳未満のお子さまです。

ご記入の内容について係からお問い合わせすることがあります。連絡先(メール、電話)を正確にご記入ください。

内容を確認できない場合は、ご希望通りに掲載できないことがありますのでご注意ください。

※誕生日に掲載をご希望の場合は1週間前までにご応募ください。

※名字の漢字は旧字体や異体字は使えません。こちらに届いたメールが文字化けしている場合もあります。新字体でご記入をお願いします。

お子さまのお名前() 

※名字と名前の間にスペースを入れてください。

お名前のふりがな(-全角ひらがな) 

※名字と名前の間に・を入れてください

お子さまの性別(

 男

 女

お子さまの生年月日(-半角数字)

平成  年  月  日

誕生日掲載希望

 希望する

 いつでも良い

家族の一言(-10文字以内)

※ハートマーク、星印、感嘆符などの記号は使えません。入力しても文字化けして読めません。

保護者のお名前() 

保護者のご住所() 

保護者の電話番号() 

連絡が付く固定電話番号(-上記とは別に 実家・親戚宅でも結構です) 

保護者のメールアドレス(-半角英数字) 

申込者が保護者ではない場合 以下の項目を必ずご記入ください。申込者にご連絡できない場合は、掲載できないことがあります。

申込者のお名前 

申込者のご住所 

申込者の電話番号 

申込者のメールアドレス(半角英数字) 

上毛新聞を取っている人は販売店の名前を入力してください 

上毛新聞社への要望、ご意見、感想、連絡事項などがありましたら、ご自由にお書きください

CAPTCHA ImageRefresh Image

お問い合わせ 上毛新聞社編集局「わが家の主役」係

電話 027-254-9933(編集局代表)